Blizna po cesarskim cięciu – problem nie tylko estetyczny. Gojenie się rany, kształtowanie blizny, terapia manualna.

 

Autor: Dr n. med. Małgorzata Chochowska

1.Centrum Fizjoterapii Specjalistycznej KORE

2.Zakład Rehabilitacji, AWF w Poznaniu

3. Pracownia Terapii Manualnej i Masażu, WSEiT w Poznaniu

Artykuł opublikowany w czasopiśmie Praktyka Lekarska, luty 2017

 

Blizna po cesarskim cięciu – wprowadzenie

Cięcie cesarskie (CC) jako operacja położnicza ma na celu ukończenie ciąży lub porodu, gdy dalsze oczekiwanie na ich naturalne zakończenie przedstawia niebezpieczeństwo dla matki i dziecka [14]. Według zaleceń WHO odsetek ciąż rozwiązywanych przez CC w żadnym kraju nie powinien przekraczać 15%, tymczasem z prac epidemiologicznych wynika, że odsetek CC stale wzrasta. W 1999 roku w Polsce rozwiązano operacyjnie 18,1% ciąż, podczas gdy w 2012 r. aż 37%. Dla porównania ilość ciąż rozwiązywanych przez CC wzrosła w Wielkiej Brytanii w ostatnich latach do 20–25% w porównaniu z 9% w roku 1980 [6]. W USA w 2002 roku liczba CC wynosiła 26,1% a w 2007 roku już 31,7% [12].

Wskazania do cesarskiego cięcia

Wskazania do wykonania operacji CC można podzielić na dwie grupy, obejmujące z jednej strony zagrożenie rodzącej, z drugiej zagrożenie płodu (lub oba jednocześnie) [13]. W ostatnich latach coraz większą liczbę CC wykonuje się ze wskazań planowych, a w tej grupie szczególnie liczne są wskazania pozapołożnicze (okulistyczne, ortopedyczne, kardiologiczne, neurologiczne, pulmunologiczne i psychiatryczne) [6,13,17]. Do wzrostu odsetka CC przyczynia się również: chęć eliminacji ciężkiego urazu dziecka przy porodzie zabiegowym drogami natury (tzn. gdy konieczne jest użycie kleszczy lub próżnociągu), rozwój metod monitoringu biochemicznego  i elektronicznego stanu dziecka z wczesnym wykrywaniem zagrożeń, większa liczba ciąż mnogich, większa liczba porodów przedwczesnych, starszy wiek matek oraz obawa lekarzy przed odpowiedzialnością prawną [17].

Gojenie się rany po cesarskim cięciu

Gojenie się rany pooperacyjnej i kształtowania blizny można podzielić na trzy zasadnicze etapy:

1)fazę zapalenia (trwającą wg różnych szacunków od 2 do 7 dni po operacji);

2)fazę rozrostu/proliferacji i angiogenezy (trwającą do ok. 6-8 tygodni po operacji)) oraz;

3)fazę modelowania/przebudowy (trwającą do ok. 0,5-2 lat po operacji).

W fazie I (zapalenie) uczestniczą głównie makrofagi, wydzielające cytokiny i czynniki wzrostu. W fazie II (proliferacja i angiogeneza) zachodzi migracja oraz rozrost różnych typów komórek (np. fibroblasty i komórki śródbłonka naczyń wędrują do prowizorycznej macierzy, gdzie zaczynają się rozrastać, zwiększając liczbę komórek rany), co ma na celu naprawę miejsca zranienia. W fazie III (modelowanie), zachodzi przebudowa blizny (co zasadza się na zmianie orientacji włókien kolagenowych oraz obkurczaniu blizny) [18].

 

Kształtowanie się blizny po cesarskim cięciu

Pacjentka powinna zdawać sobie sprawę, że każdy zabieg operacyjny – w tym CC – pozostawia po sobie bliznę, którą należy traktować jako obszar nierozciągliwy i stanowiący przeszkodę dla prawidłowego przesuwania się względem siebie tkanek miękkich. Bardzo często pacjentki posiadają wyobrażenie o cienkiej, linijnej i niewidocznej pod linią bielizny bliźnie po CC – niestety i ten scenariusz nie zawsze sie sprawdza, a powstała blizna często jest nieprawidłowa.

Do podstawowych typów blizn wg podziału Mustoe należą:

1) blizna prawidłowa – jasna („perłowa”) i płaska (niewystająca poza obszar otaczającej skóry);

2) blizna nieprawidłowa – czerwona, powodująca świąd i bolesność, lekko uniesiona ponad obszar otaczającej skóry (wiele takich blizn wraz z upływem czasu staje się płaskich i przyjmuje zabarwienie zbliżone do otoczenia);

3) blizna przerosła liniowa – czerwona, lekko uniesiona, sporadycznie wywołująca świąd lub ból, niewykraczająca poza zarys rany chirurgicznej;

4) blizna przerosła o dużej powierzchni – płaszczyznowa blizna, wypukła, czasami swędząca (np. blizna pooparzeniowa);

5) mały bliznowiec (keloid) – ograniczona, wypukła, swędząca blizna, wykraczająca poza zarys rany;

6) duży bliznowiec (keloid) – duża, wypukła blizna, bolesna lub swędząca, wykraczająca poza obrys rany [18].

Zrosty po cesarskim cięciu

Korzystny zewnętrzny wygląd blizny po CC nie jest równoznaczny z brakiem zrostów pooperacyjnych, które stanowią bardzo częste następstwo CC i dotyczą od 46% do nawet 100% pacjentek (wg różnych doniesień: Morales i wsp. – 46% [11]; Fushiki i wsp. -52%  [3]; Hamel i wsp.  58% [5]; Lyell i wsp. – 65% [7]; 100% [16]). Ryzyko zrostów pooperacyjnych wzrasta z każdym kolejnym zabiegiem –  a więc jest wyższe przy drugiej i kolejnych operacjach CC [8,16].

Można się spotkać z opinią, że pomimo powszechności występowania zrostów po CC większość z nich jest klinicznie nieaktywna, tzn. nie zaburza funkcjonowania pacjentki [16]. Nie możemy zgodzić się z tą opinią. Na podstawie własnych doświadczeń klinicznych bardziej zasadne wydaje się stwierdzenie, że zrosty po CC bardzo często są aktywne, jednakże generowane przez nie zaburzenia i dolegliwości bólowe rzadko są łączone przez pacjentkę oraz lekarza z występowaniem blizny po CC (oraz samych zrostów).

Podczas licznych warsztatów prezentujących techniki terapii manualnej (o których będzie mowa w dalszej części artykułu) a przeprowadzanych wśród fizjoterapeutów, położnych i lekarzy bardzo często zdarzało się, że osoby posiadające bliznę po CC, a zgłaszające się jako model służący demonstracji technik manualnej pracy z blizną, dopiero po wnikliwym badaniu przesuwalności i tkliwości blizny oraz związanych z nią restrykcji tkankowych (zrostów i sklejeń pooperacyjnych) orientowały się, że latami występujące u nich dolegliwości bólowe i różnego typu zaburzenia można połączyć właśnie z blizną po CC.

Podobne spostrzeżenia dotyczą samych pacjentek – nasze doświadczenia wskazują, że niejednokrotnie pacjentki nie są świadome prawdziwego źródła swoich dolegliwości, a przyczyna zostaje ujawniona przy dokładnym badaniu funkcjonalnym, przy okazji wizyty z innego powodu (np. bólu miednicy).

Najpowszechniejszą skargą zgłaszaną przez pacjentki, a dotyczącą blizny po CC jest nieestetyczny wygląd powłok brzusznych – blizna ta jest często przyrosła do tkanek głębiej leżących, w związku z czym tworzy się nad nią nawis skóry oraz tkanki podskórnej, co jest nieakceptowane przez pacjentki. Jednakże sam defekt kosmetyczny, choć widoczny nie jest sam w sobie najpoważniejszą konsekwencją posiadanej blizny i zrostów po CC.

Do znacznie poważniejszych następstw zrostów po CC należą: przewlekły ból miednicy mniejszej (stanowi on 10% powodów wizyt u ginekologa i dotyczy wg różnych szacunków od 6% do 50% kobiet po operacjach laparoskopowych [2,4];  obstrukcja związana z zespołem „małego”/”ciasnego” jelita (ang. small bowel obstruction, SBO) – szacuje się, że zrosty po operacjach ginekologicznych odpowiadają za 54%-74% przypadków SBO [4]; dyspareunia; bezpłodność (zrosty pooperacyjne mogą być przyczyną problemów z zajściem w ciążę/niepłodności u 15-20% pacjentek [4]; oraz niespecyficzne dolegliwości przewodu pokarmowego, układu moczowego, rozrodczego i inne [4,10].

Odległymi (zarówno w czasie jak i miejscu występowania) konsekwencjami zrostów po CC, wynikających z restrykcji w obrębie gojących się tkanek (czyli obniżonej możliwości ślizgu pomiędzy kolejnymi warstwami tkanek) mogą być zespoły bólowe narządu ruchu. Zespoły te są trudno identyfikowalne z występowaniem blizny, a ich bezpośrednią przyczyną jest związane z występowaniem blizny (a więc obszaru tkanek sklejonych ze sobą i nierozciągliwych) zaburzenie wzorca postawy ciała i chodu, zmiana napięcia oraz długości spoczynkowej antagonistycznych grup mięśniowych, zmiana geometrii i zmniejszenie elastyczności powięzi [1,9,15,18]. Do często spotykanych zespołów bólowych będą należały tu: bóle głowy, zespoły bólowe kręgosłupa i miednicy.

Blizna po cesarskim cięciu – leczenie nieoperacyjne

Środki prewencyjne

Należy podkreślić, że zdecydowanie łatwiej jest podjąć działania zmierzające do przeciwdziałania powstawaniu blizn przerostowych i keloidów oraz minimalizujące szanse utworzenia się zrostów, niż leczyć już raz powstałe zmiany.

Prewencja jest w miarę możliwości podejmowana już na sali operacyjnej: CC wykonuje się zgodnie z przebiegiem linii najmniejszego napięcia skóry (tzw. linie Langera), techniką najmniej uszkadzającą tkanki (obejmującą delikatne preparowanie i szycie bez napięcia tkanek) i atraumatyczną (tzn. wykorzystując atraumatyczne igły i nici odpowiedniej budowy i grubości) [18]. Działanie prewencyjne to także unikanie zakażenia rany pooperacyjnej (np. fekaliami) oraz stosowanie podczas operacji środków farmakologicznych wykazujących działanie barierowe, przeciwdziałających formowaniu się zrostów (do środków tych należą: politetrafluoroetylen; utleniona regenerowana celuloza  oraz chemicznie modyfikowany hialuronian sodu/karboksymetyloceluloza) [4,16]. Wymienione środki barierowe są obecnie rzadko stosowane w Polsce ze względu na wysoki koszt (jednorazowy koszt to ok. 650-800zł – co nie jest objęte refundacją NFZ).

Kolejna kwestia o której należy poinformować pacjentkę dotyczy prewencji powstania zrostów pooperacyjnych. Przedstawienie całości postępowania terapeutycznego w przypadku zrostów pooperacyjnych znacznie przekracza ramy tego artykułu, ponieważ obejmuje ono działania: chirurgiczne, farmakologiczne, fizjoterapeutyczne (z podziałem na zabiegi fizykalne i specjalistyczną terapię manualną) oraz psychoterapeutyczne i dietetyczne. W niniejszym artykule przedstawiona zostanie jedynie terapia manualna.

Plan postępowania terapeutycznego z blizną po CC jest ściśle związany z okresami jej gojenia się (przedstawione wcześniej) i można go podzielić na 3 etapy.

 

Praca z blizną po cesarskim cięciu – faza I (do 7 dni po operacji)

W I etapie (faza zapalenia – pierwszych 7 dni po operacji) nie wykonuje się bezpośredniej pracy z blizną, ponieważ właściwa blizna nie jest jeszcze uformowana, a rana jest ukryta pod opatrunkiem). Wartoy zwrócić uwagę na tę fazę, ponieważ zwykle jest ona traktowana jako etap przejściowy, po którym nastąpić ma właściwa praca z blizną (właśnie z uwagi na zasłonięcie rany). Nic bardziej mylnego – tych pierwszych 7 dni jest bowiem kluczowe w formowaniu się zrostów pooperacyjnych [4].

W fazie I można z powodzeniem wykonywać drenaż limfatyczny okolic sąsiadujących z blizną (tzn. brzucha i kończyn dolnych), co ma zasadniczy wpływ na gojenie się tkanek. Drenaż limfatyczny brzucha wykonuje się z wykorzystaniem specjalistycznych, bardzo delikatnych lecz pewnych chwytów (tak, aby nie uszkodzić naczyń limfatycznych), stosowanych w określonej sekwencji i w rytmie oddechowym pacjentki (to wolne tempo jest wymuszone bardzo wolnym przepływem chłonki) [19].  Czas trwania drenażu limfatycznego brzucha i kończyn dolnych powinien trwać ok. 30-45 min.

Drenaż limfatyczny przyczynia się wydatnie do zmniejszenia obrzęku pooperacyjnego i umożliwia bardzo skuteczny odpływ limfy, co przyczynia się do lepszego zaopatrzenia drenowanej okolicy w krew oraz tlen i składniki odżywcze (poprawa trofiki tkanek), a co za tym idzie przyspiesza gojenie

Praca z blizną po cesarskim cięciu – faza II (do 6-8 tyg. po operacji)

W II etapie (faza proliferacji i angiogenezy – do 6-8 tygodni po operacji) kontynuuje się drenaż limfatyczny w/w obszarów ciała oraz obejmuje się drenażem bezpośrednią okolicę bliznę pooperacyjnej oraz samą bliznę. W tym okresie zostają włączone także techniki z zakresu delikatnego rozluźniania mięśniowo-powięziowego brzucha (np. wg metody Carol Manheim [9])– obejmujące bezpośrednie sąsiedztwo oraz samą bliznę pooperacyjną. Zabiegi te wykonuje zwykle wykwalifikowany fizjoterapeuta (sesja terapeutyczna trwa zwykle ok. 30-45 min, w systemie 1-2 razy w tygodniu), a jako środka poślizgowego używa się jednego z preparatów farmaceutycznych/kosmetycznych dedykowanych leczeniu blizn.

W tym okresie kluczową rolę zaczyna odgrywać autoterapia, polegająca na wyuczeniu pacjentki odpowiednich ruchów i chwytów terapeutycznych, które ma ona za zadanie powtarzać w domu (najczęściej w systemie 2 razy dziennie po ok. 20 min), również z użyciem preparatu dedykowanego leczeniu blizn.

W okresie II można też stosować kinesiotaping – czyli w tym przypadku naklejanie na skórę brzucha (bezpośrednio na bliźnie) elastycznych plastrów (taśm), które aplikowane pod odpowiednim napięciem odsuwają (unoszą) skórę i tkankę podskórną od powięzi, ułatwiając redukcję obrzęku i poprawiając cyrkulację krwi, a także zbliżają brzegi nowopowstałej blizny do siebie, co zapobiega ich rozciąganiu i może mieć znaczenie w profilaktyce tworzenia się blizn przerosłych oraz bliznowców.

Praca z blizną po cesarskim cięciu – faza III (do 0,5-2 lat po operacji)

W III etapie (modelowania/przebudowy) zwanym też późnym (od 6-8 tygodni do 0,5-2 lat po operacji) zostają wdrożone techniki bezpośredniej pracy z blizną. Jednocześnie okres 2 lat jest uznawany za czas, w którym możliwy jest jeszcze największy remodeling blizny (w późniejszym okresie jest to również możliwe, ale w znacznie ograniczonym zakresie).

W okresie III możemy już oszacować wstępnie czy doszło do powstania zrostów, co można dokonać poprzez próbę przesuwania blizny (powinna się ona poruszać jako warstwa niezależna od tkanek głębiej leżących) oraz jej unoszenia (blizna powinna się unosić jako część skóry – będąc w nią wtopiona i nie może pociągać za sobą tkanek głębiej leżących na żadnym odcinku).

Techniki III okresu wyróżniają się od tych stosowanych na poprzednich etapach głębokością interwencji oraz mocą (są znacznie bardziej zdecydowane). W okresie II starania skupiały się na przemieszczaniu blizny wraz z tkankami ją otaczającymi, co miało zapobiegać powstawaniu zrostów i ochraniać kształtująca się bliznę. W okresie III zakładamy, że blizna jest już w pełni wygojona, tak, że wdrożenie tych bardziej agresywnych technik jest uzasadnione i bezpieczne.

Wykorzystuje się tu masaż głęboki [15], bardziej zdecydowane (i bolesne) techniki z zakresu rozluźniania mięśniowo-powięziowego (np. metoda FDM), oraz techniki specjalnie dedykowane pracy z blizną tym okresie (np. przełamywanie blizny, pionowe unoszenie blizny, rolowanie blizny wraz z tkanką podskórną i in.) [1,9]. Kluczową rolę odgrywa tu też autoterapia i należy wytłumaczyć pacjentce, że bez kontynuowania terapii w warunkach domowych nie uzyska się zadowalających rezultatów.

PIŚMIENNICTWO

  1. Chaitow L., Fritz S.: Masaż leczniczy. Bóle dolnego odcinka kręgosłupa i miednicy, Urban&Partner, warszawa, 2009.
  2. Duleba A.J.: Pain Associated with Pelvic Adhesive Disease. (w: ) BlackwellE., Olive D.L. (red.) : Chronic Pelvic Pain. Evaluation and Management, Springer-Verlag, New York, 1998.
  3. Fushiki [i wsp.]: Efficacy of Seprafilm as an adhesion prevention barrier in cesarian sections. Gynecol. Treatment., 2005, 91,5.
  4. González-Quintero V.H. [i wsp.]: Preventing Adhesions in Obstetric
    and Gynecologic Surgical Procedures. Obstet. Gynecol. 2009;2,1:38-45
  5. Hamel: Incidence of adhesions at repeat cesarean delivery. J. Obstet. Gynecol., 2007,196,5.
  6. Holka-Pokorska J. [i wsp.]: Elektywne cięcie cesarskie ze wskazań psychiatrycznych – analiza zjawiska, opis dwóch przypadków oraz rekomendacje kliniczne. Pol. 2016; 50,2: 357–373.
  7. Lyell [i wsp.]: Peritoneal closure at primary Cesarean delivery and adhesions. Gynecol, 2005,106,2.
  8. Makoha [i wsp.]: Multiple cesarean section morbidity. J. Obstet. Gynecol., 2004,87,3.
  9. Manheim C. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe. Wydawnictwo WSEiT, Poznań, 2011.
  10. Monk BJ. [i wsp.]: Adhesions after extensive gynecologic surgery: clinical significance, etiology, and prevention. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994; 170,5,1:1396.
  11. Morales [i wsp.]: Postcesarean delivery adhesions associated with delayed delivery of infant. J. Obstet. Gynecol., 2007, 196,5.
  12. Pomorski M. [i wsp.]. Analiza porównawcza wskazań do cieć cesarskich w ośrodku III stopnia referencyjności w latach 2002 oraz 2007. Neonatol. Ginekol., 2008; 1: 19-22.
  13. Poręba R. [i wsp.]: Wskazania do cięcia cesarskiego. Neonatol. Ginekol., 2008; 1,1: 11-18.
  14. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Cesarskie cięcie, Poznań, 2008.
  15. Riggs A.: Masaż tkanek głębokich. Wizualny przewodnik po technikach., CMT, Szczecin, 2008.
  16. Robertson D., Lefebvre G. [i wsp.]: Adhesion Prevention in Gynaecological Surgery. Clinical Practice Gynaecology Committee and by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGS). J. Obstet. Gynaecol. Can. 2010; 32,6: 598–602.
  17. Wilczyńska M. [i wsp.]: Analiza wskazań do cięć cesarskich w Szpitalu Specjalistycznym im. A. Falkiewicza we Wrocławiu w latach 2004-2007 i rozważania nad przyczyną ich wzrostu. Neonatol. Ginekol., 2008; 1,1: 27-31.
  18. Witmanowski H. [i wsp.]: Blizny przerostowe i keloidy. Część I. Patogeneza i patomechanizm powstawania. Post. Dermatol. Alergol. 2008; 25, 3: 107–115.
  19. Zborowski A. Drenaż limfatyczny, Firma Wydawniczo-Handlowa AZ, Kraków, 2008.